Geschädigtenfragebogen

03.03.2015 · Sonstige · Auto · ·

Rechtsanwälte Dr. Volker Lemke und Nils Jönsson
Am Burgfeld 4
23568 Lübeck
Tel. 0451/389830

Halter des Fahrzeuges


  

Rechtsschutzversicherung

ja nein

wenn ja, bei welcher Versicherung? Vertragsnummer?

Vorsteuerabzugsberechtigung

ja nein

amtliches Kennzeichen Ihres Fahrzeugs

Marke/Fabrikat /Baujahr

Ist das Fahrzeug finanziert/geleast?

ja nein

wenn ja, finanzierende Bank/Leasinggeber nebst Vertragsnummer:

besteht eine Vollkaskoversicherung?

ja nein

wenn ja, bei welcher Versicherung? Vertragsnummer?

Haben Sie bereits ein Sachverständigengutachten / eine unverbindliche Reparaturkostenkalkulation (Kostenvoranschlag) in Auftrag gegeben.

ja nein

wenn ja, bei welchem Sachverständigen bzw. über welche Werkstatt?

Wird das Fahrzeug in einer Werkstatt repariert?

ja nein

wenn ja, bei welcher Werkstatt?

Wird das Fahrzeug von Ihnen in "Eigenregie" instandgesetzt?

ja nein

Wird das Fahrzeug verkauft?

ja nein

Nehmen Sie einen Mietwagen in Anspruch?

ja nein

wenn ja, bei welcher Vermietfirma?

Musste das Fahrzeug abgeschleppt werden?

ja nein

wenn ja, von welchem Abschleppunternehmen?

Sind Sie oder Insassen verletzt worden?

ja nein

Wenn ja, wer? Name, Anschrift

Unfallort

Unfalltag / Uhrzeit

Zeugen? Bitte Vor- Zuname und Anschrift

Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?

ja nein

Wenn ja, welches Revier, Vorgangsnummer:

Bitte beschreiben Sie detailliert den Unfallablauf (wo befanden Sie sich -Straße/Ort/Fahrtrichtung-, wo der Unfallgegner -Straße/Ort/Fahrtrichtung-, nach Möglichkeit Skizze fertigen und uns zusenden

Name und Anschrift Unfallgegner

amtliches Kennzeichen Unfallgegner

Bei welcher Versicherung ist das Fahrzeug des Unfallgegners versichert?

Versicherungsschein- bzw. Schadennummer:

Hinweise zur Datenverarbeitung

Hinweise zur Datenverarbeitung

Name und Kontaktdaten des für die Verarbeitung Verantwortlichen sowie des betrieblichen Datenschutz-Beauftragten

Diese Datenschutzhinweise gelten für die Datenverarbeitung durch:
Verantwortlicher: Rechtsanwälte Dr. Lemke und Jönsson, Am Burgfeld 4, 23568 Lübeck Deutschland,
Email: Rechtsanwaelte@kljk.de
Telefon: +49 (0)451/ 389830 Fax: +49 (0)451/3898333
Ein Datenschutzbeauftragter der Kanzlei brauchte nicht bestellt zu werden, da in der Kanzlei weniger als 10 Personen mit der Datenverarbeitung beschäftigt sind (§ 38 Abs. 1 BDSG)

Erhebung und Speicherung personenbezogener Daten sowie Art und Zweck und deren Verwendung

Wenn Sie uns mandatieren, erheben wir folgende Informationen:
• Anrede, Vorname, Nachname,
• eine gültige E-Mail-Adresse,
• Anschrift,
• Telefonnummer (Festnetz und/oder Mobilfunk)
• Informationen, die für die Geltendmachung und Verteidigung Ihrer Rechte im Rahmen des Mandats notwendig sind
Die Erhebung dieser Daten erfolgt,
• um Sie als unseren Mandanten identifizieren zu können;
• um Sie angemessen anwaltlich beraten und vertreten zu können;
• zur Korrespondenz mit Ihnen;
• zur Rechnungsstellung;
• zur Abwicklung von evtl. vorliegenden Haftungsansprüchen sowie der Geltendmachung etwaiger Ansprüche gegen Sie;

Die Datenverarbeitung erfolgt auf Ihre Anfrage hin und ist nach Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. b DSGVO zu den genannten Zwecken für die angemessene Bearbeitung des Mandats und für die beidseitige Erfüllung von Verpflichtungen aus dem Mandatsvertrag erforderlich.
Die für die Mandatierung von uns erhobenen personenbezogenen Daten werden bis zum Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungspflicht für Anwälte (6 Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem das Mandat beendet wurde,) gespeichert und danach gelöscht, es sei denn, dass wir nach Artikel 6 Abs. 1 S. 1 lit. c DSGVO aufgrund von steuer- und handelsrechtlichen Aufbewahrungs- und Dokumentationspflichten (aus HGB, StGB oder AO) zu einer längeren Speicherung verpflichtet sind oder Sie in eine darüber hinausgehende Speicherung nach Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. a DSGVO eingewilligt haben.

Weitergabe von Daten an Dritte

Eine Übermittlung Ihrer persönlichen Daten an Dritte zu anderen als den im Folgenden aufgeführten Zwecken findet nicht statt.
Soweit dies nach Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. b DSGVO für die Abwicklung von Mandatsverhältnissen mit Ihnen erforderlich ist, werden Ihre personenbezogenen Daten an Dritte weitergegeben. Hierzu gehört insbesondere die Weitergabe an Verfahrensgegner und deren Vertreter (insbesondere deren Rechtsanwälte) sowie Gerichte und andere öffentliche Behörden zum Zwecke der Korrespondenz sowie zur Geltendmachung und Verteidigung Ihrer Rechte. Die weitergegebenen Daten dürfen von dem Dritten ausschließlich zu den genannten Zwecken verwendet werden.
Das Anwaltsgeheimnis bleibt unberührt. Soweit es sich um Daten handelt, die dem Anwaltsgeheimnis unterliegen, erfolgt eine Weitergabe an Dritte nur in Absprache mit Ihnen.

Betroffenenrechte

Sie haben das Recht:
• gemäß Art. 7 Abs. 3 DSGVO Ihre einmal erteilte Einwilligung jederzeit gegenüber uns zu widerrufen. Dies hat zur Folge, dass wir die Datenverarbeitung, die auf dieser Einwilligung beruhte, für die Zukunft nicht mehr fortführen dürfen;
• gemäß Art. 15 DSGVO Auskunft über Ihre von uns verarbeiteten personenbezogenen Daten zu verlangen. Insbesondere können Sie Auskunft über die Verarbeitungszwecke, die Kategorie der personenbezogenen Daten, die Kategorien von Empfängern, gegenüber denen Ihre Daten offengelegt wurden oder werden, die geplante Speicherdauer, das Bestehen eines Rechts auf Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung oder Widerspruch, das Bestehen eines Beschwerderechts, die Herkunft ihrer Daten, sofern diese nicht bei uns erhoben wurden, sowie über das Bestehen einer automatisierten Entscheidungsfindung einschließlich Profiling und ggf. aussagekräftigen Informationen zu deren Einzelheiten verlangen;
• gemäß Art. 16 DSGVO unverzüglich die Berichtigung unrichtiger oder Vervollständigung Ihrer bei uns gespeicherten personenbezogenen Daten zu verlangen;
• gemäß Art. 17 DSGVO die Löschung Ihrer bei uns gespeicherten personenbezogenen Daten zu verlangen, soweit nicht die Verarbeitung zur Ausübung des Rechts auf freie Meinungsäußerung und Information, zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung, aus Gründen des öffentlichen Interesses oder zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen erforderlich ist;
• gemäß Art. 18 DSGVO die Einschränkung der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu verlangen, soweit die Richtigkeit der Daten von Ihnen bestritten wird, die Verarbeitung unrechtmäßig ist, Sie aber deren Löschung ablehnen und wir die Daten nicht mehr benötigen, Sie jedoch diese zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen benötigen oder Sie gemäß Art. 21 DSGVO Widerspruch gegen die Verarbeitung eingelegt haben;
• gemäß Art. 20 DSGVO Ihre personenbezogenen Daten, die Sie uns bereitgestellt haben, in einem strukturierten, gängigen und maschinenlesebaren Format zu erhalten oder die Übermittlung an einen anderen Verantwortlichen zu verlangen und
• gemäß Art. 77 DSGVO sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren. In der Regel können Sie sich hierfür an die Aufsichtsbehörde Ihres üblichen Aufenthaltsortes oder Arbeitsplatzes oder unseres Kanzleisitzes wenden.
Widerspruchsrecht
Sofern Ihre personenbezogenen Daten auf Grundlage von berechtigten Interessen gemäß Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. f DSGVO verarbeitet werden, haben Sie das Recht, gemäß Art. 21 DSGVO Widerspruch gegen die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten einzulegen, soweit dafür Gründe vorliegen, die sich aus Ihrer besonderen Situation ergeben.
Möchten Sie von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen, genügt eine E-Mail an:
Rechtsanwaelte@kljk.de

Mit der Verarbeitung meiner Datenerkläre ich mich einverstanden

ja nein